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关于进一步优化我市基本医疗保险市级统筹的提案，现答复如下:

社会保险遵循“大数法则”，提高统筹层次有利于增强基金抗风险能力，有利于基金平稳可持续运行。按照省、市要求，我市分别于2021年和2023年实施了城乡居民医疗保险和职工医疗保险市级统筹，实现了政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统“六统一”。

一、关于“明确基本医保市级统筹模式”的建议。当前我市已出台《武汉市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金预决算管理暂行办法》和《武汉市职工基本医疗保险市级统筹基金预决算管理暂行办法》，印发《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险基金管理工作的通知》和《关于进一步加强职工基本医疗保险基金管理工作的通知》，全市医保基金已实现统一预决算管理，医保基金由市医保中心统一管理，统一核算。

二、关于“加快推进职工医保统筹步伐”的建议。我市职工医保已于2023年1月1日实现市级统筹，市财政局和我局联合印发《关于职工基本医疗保险市级统筹上解基金结余资金的通知》(武财社〔2023〕1002号)，组织各区上解基金结余;两部门又联合印发《关于全市医保基金收支运行自查情况的通报》，梳理了截止到2024年4月30日各新城区上解情况，后续将督促各区完成结余上解。

三、关于“制定市区统筹基金超支分担机制”的建议。2024年5月，经市人民政府同意，市医保制度改革工作领导小组印发《关于进一步做好2024年武汉市基本医疗保险参保工作的通知》，向各区分解下达了全市2024年参保人数目标，后续将强化政府领导、部门协同、市区联动的工作机制，统筹指导各区抓好参保各项工作，配合税务部门做好医保费的征缴工作。《武汉市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金预决算管理暂行办法》和《武汉市职工基本医疗保险市级统筹基金预决算管理暂行办法》出台后，全市医保基金统一预决算管理，实施统一政策制度，无需再单独制定中心城区和新城区年度医保基金支出预算办法。市区两级统筹基金超支分担机制方面，市财政局正联合人社、医保等部门出台《社会保险财政支出责任分担办法》，目前该办法正在研究制定中。

四、关于“合理配置医保经办人员”的建议。按照市级机构改革有关要求，我局会同市委编办等相关单位和部门，正在抓紧调整完善医疗保障经办管理体制相关工作。经办机构和经办人员数量由相关区结合辖区工作实际确定。

五、关于“加快医保信息系统建设”的建议。省医保局已向各地市开放省医保信息平台各项使用权限，市医保部门根据基层经办机构实际工作需要赋予使用权限。市医保部门已争取省医保局部分数据查询及导出权限，同时在我市建立数据资源池，根据业务部门和区局工作需要导入了部分数据，并已根据部分新城区医保部门的需求向其开放了权限，允许进行深度分析。

六、关于“加强基金监管”的建议。我市门诊统筹政策及优化措施实施以来，门诊统筹定点零售药店覆盖面广、问题多、监管难度大。为守住人民群众的“救命钱”，我们在兼顾医保改革推进、保持社会稳定的前提下，不断创新监管方式，强化监管措施，严厉打击各类欺诈骗保行为。一是开展“一项整治”。针对套刷生活日用品等串换项目收费、处方管理不规范、不合理用药等突出违规问题，深入开展专项整治和集中排查整治。共对4773家开展现场检查，追回和处罚1790.03万元，中止63家服务协议，解除105家服务协议。组织180个检查组对2195家门诊统筹定点药店开展了集中检查，持续巩固严厉打击医保违法违规高压态势。二是建立“两项制度”。印发《武汉市门诊统筹定点药店医保服务行为“十禁止”》，明确定点药店“行为禁区”，为严格规范管理提供制度支撑。印发《关于加强全市医保门诊统筹定点药店规范使用医保基金日常监督检查的通知》，进一步加强对门诊统筹定点药店的日常监管，切实维护医保基金安全。三是健全“三个机制”。建立部门联动 市区联查机制、线上筛查 线下核查机制和发现问题 快速响应工作机制，加大问题线索核查工作力度。全年筛查疑似违规问题14589条(涉及2457家药店)下发至各区进行实地核查，检查发现存在冒名购药、串换等违规药店816家，追回医保基金263.37万元。四是强化“四个协同”。强化社会协同、强化部门协同、强化行业协同、强化教育引导协同，严格监管。注重做好警示教育，坚持每周四定期召开专题教育培训会，集中对全市近5000家门诊统筹药店开展警示教育，重点通报每周数据筛查发现问题情况、每周现场检查发现问题情况，每周处理机构情况，组织集中约谈、表态发言，有针对性地开展专项培训，全年共组织49期培训会，培训药店19万家次，进一步压实定点药店规范使用医保基金主体责任。

2023年，全市市场监管系统加强药品价格监管工作，共出动执法人员31600余人次，检查相关经营者23000余家次，及时核查处置12315、12345热线等平台投诉举报投诉900余起，现场指导规范明码标价200余起，责令整改40余起。立案查处涉疫药品和医疗用品领域违法案件84件,罚没金额293.39万元，移交公安机关3件。2024年，全市市场监管系统将继续提高政治站位，配合医保等部门开展药店药品随机检查工作，严厉打击各类不明码标价、价格欺诈、虚假宣传等违法行为，维护好药品价格市场秩序稳定。2023年，对媒体曝光的4家串换项目售卖生活用品套刷医保统筹的药店，责令相关区局进行了调查，其中有2家药店因为套刷医保统筹而伪造了药品销售记录或导致进销存记录不一致，涉嫌违反《药品经营质量管理规范》第九十二条第一款中“企业应当做好药品销售记录”的要求，予以立案查处。

七、关于“推进医保基金开源节流”的建议

一是加大武汉市常住人口参加城乡居民医保力度，采取多种方式强化宣传动员，延长2024年度居民医保集中缴费期至2024年2月29日，方便春节返乡群众及时参保缴费。城乡居民医保参保人数超过500万人，达到历史新高，完成进度居全省第一。

二是为保障参保人员合法权益，建立健全管用高效的医保支付机制，我市不断深入推进医保凯发k8国际首页的支付方式改革。2022年我市印发了《武汉市drg凯发k8国际首页的支付方式改革三年行动实施方案》,将包括基层医疗机构在内的所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构纳入按疾病诊断相关分组(drg)付费管理,定点医疗机构基本医疗保险住院医疗费用全部纳入drg付费，实行区域总额预算。根据既往数据开展测算与分析，充分考虑基层医疗机构医疗服务能力和实际诊疗水平，经临床专家进行论证，遴选13个临床诊疗方式成熟、治疗费用稳定、费用水平较低、诊疗病例数量较多且不包括复杂的合并症及并发症、适合二级以下医疗机构收治的基础病组，纳入试点基础病组范围，在全市范围内同一付费标准，引导常见病、多发病的患者前往临近的二级及社区医疗机构就诊。按照国家、省、市有关规定，我市将医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店为参保人提供医保服务而发生的，应由我市基本医疗保险统筹基金支付的普通门诊、门诊慢性病和特殊疾病(以下称“门诊慢特病”)、住院等医药服务费用纳入总额付费管理范围。总额付费按照服务类别不同实行按疾病诊断相关分组(drg)、按人头(人均)费用、按项目等多种付费方式相结合的多元复合式医保凯发k8国际首页的支付方式。门诊慢特病费用实行按病种人均费用付费，在方便参保人员就医购药的同时，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，确保基金运行稳健持续。

三是《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》明确提出要加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，推动医院发展方式从规模扩张转向提质增效。近年来，市卫健委一方面加强规划引领，一方面加强诊疗行为管理，避免医院无序扩张，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。制定专项规划。印发《武汉市区域卫生规划(2021-2025年)》和《武汉市医疗机构设置规划(2023-2025年)》，明确各类医疗机构的设置和布局要求。规定“非新建城区原则上不再增设政府举办的综合性医院”，优化调整全市综合医院的数量和规模。规范诊疗行为。印发《市卫健委关于开展全面提升医疗质量行动(2023—2025年)的通知》，以合理检查、合理用药、合理使用医用高值耗材为重点，开展专项整治和督导检查，督促整改问题177个，办结群众信访举报问题100个。通过专项整治找漏洞、补短板，逐步完善信息共享、案情通报、联合执法制度，建立健全长效监管机制，推动建立和修改完善制度355项，持续提升患者就医获得感。

下一步，我局将会同市直相关部门进一步优化我市基本医疗保险市级统筹，提高医保基金规模和抗风险能力，提升制度的公平性，优化经办管理服务的标准，优化医保信息系统建设，简化医保经办流程使医保服务更加高效便捷。我们将不断创新监管方式，加大日常监督检查工作力度，深入查处各类违法违规问题，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。